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Farmacovigilanza Veterinaria

Scheda di Segnalazione Sospetta Reazione Avversa

(*) I campi contrassegnati con l'asterisco sono campi obbligatori

IDENTIFICAZIONE

(*) Argomenti attinenti alla sicurezza

Assenza di efficacia attesa

Argomenti attinenti i tempi di attesa

Problemi di impatto ambientale

DATI MITTENTE

(*) Tipologia mittente

(*) Denominazione

(*) Indirizzo

(*) CAP

(*) Regione

(*) Provincia

(*) Comune

(*) Telefono

(*) E-mail

Fax

PEC

(*) Tipologia paziente

DATI PROPRIETARIO E/O DETENTORE

Nome e Cognome

Codice aziendale

(*) Comune

Regione

Telefono

E-mail

DATI REAZIONE AVVERSA - MANCANZA DI EFFICACIA ATTESA

Data inizio sospetta reazione avversa
- mancanza di efficacia attesa

(*) Tempo intercorso tra la
somministrazione e l'evento

(*) Numero di soggetti trattati

(*) Numero di soggetti che hanno
manifestato reazioni

(*) Numero di decessi

(*) Durata della reazione avversa -
Durata del trattamento effettuato

(*) Descrizione evento avverso (descrivere il motivo dell'evento avverso) MAX 1024 CARATTERI (Si indichi anche se la reazione � stata trattata, come, con che cosa e con quale esito e si prega di comunicare evenutali dati ritenuti rilevanti come ad esempio: indagini realizzate, risultati di analisti, etc.)

DATI DEL PAZIENTE/I

Si prega di segnalare qualunque problema nell'utilizzo dell'applicativo all'indirizzo iss.pggsi@izsum.it